近日，重庆市綦江区政府公布《綦江古南重庆博铝铝业有限公司“7·4” 一般机械伤害事故调查报告》。

  2023年7月4日13时55分许，重庆博铝铝业有限公司工人在进行废铝打包机故障处理过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失122万元。

  经调查认定，綦江古南重庆博铝铝业有限公司“7·4”一般机械伤害事故是一起因作业人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。

  单位名称：重庆博铝铝业有限公司（以下简称“博铝公司”），统一社会信代码91500222MA5UM8UM61，类型：有限责任公司，住所：重庆市綦江区古南街道桥河工业园区A区，法定代表人：骆*徼。

  博铝公司于2021年1月4日成立安全生产领导小组，骆*华任组长并兼职安全生产管理人员，除外无其他安全管理机构。事故所涉废铝压缩打包作业未纳入班组管理，由兼职安全员直接管理。

  博铝公司成立了《安全风险管理制度》、《事故隐患排查治理制度》、《安全教育培训制度》等39个制度，制定了安全生产领导小组、总经理、生产部、综合办公室、班组长安全生产职责。但制度中所涉及的总经理、办公室、班组长等，博铝公司实际并未对应成立或任命，导致相关安全生产管理制度未能落实，且未制定兼职安全员安全生产责任制。

  博铝公司制定了《班组安全生产日查表》和《企业负责人安全生产月查表》，由班组按照检查表开展日排查，兼职安全员开展月排查，2023年2—5月的日排查和1—6月的月排查均未察觉缺陷和隐患；事故所涉废铝打包机未纳入班组日排查对象，对废铝打包机自2023年4月以来压缩室挤压杆连接销易松动移位的故障没有及时有效地发现；主要负责人长期未组织并且开展月排查，均由兼职安全员组织并且开展，对检查表中的“开展风险研判、更新风险清单、制定管控措施、安全风险隐患周排查”内容每次检查均标注为“合格”，但博铝公司实际在做的工作中并未开展风险分级管控和安全风险隐患周排查相关工作。

  2020年12月4—6日，博铝公司对邓*聪（死者）开展了岗前三级安全教育培训，但未经考核合格即上岗从事废铝压缩打包和成品搬运作业。

  博铝公司制定了“两单两卡”一线岗位从业人员安全生产责任制实施方案、监督检查方案、工作考核奖惩办法、安全教育培训制度、岗位人员选用标准，形成了挤压、喷涂、清洗、打包4个岗位的“两单两卡”，分别于2022年7月25日、9月15日对从业人员进行了培训。但制定的岗位“两单两卡”针对性有待逐渐增强，规程制度执行不到位。

  事故现场监控录像显示：2023年7月4日13时50分许，邓*聪开始处理废铝打包机故障，13时51分许，邓*聪进入废铝打包机压缩室内，期间陆续用手操作打包机控制手柄，13时56分许，在触碰到压缩室盖板控制手柄后，导致盖板下压闭合，邓*聪躲避不及，腰部受到盖板挤压、剪切并断裂，造成邓*聪当场死亡。

  事故现场位于博铝公司生产车间与成品仓库之间通道内的废铝压缩打包作业区域，现场可见一台废铝打包机，该设备临成品仓库外墙设置，其压缩室处于打开状态，压缩室北侧室壁及底部有明显血迹，压缩室内部呈长方体状，长1.33米、宽1米、深0.54米，由金属材料构成。该设备西侧为操作控制台，台上共有4根控制手柄呈东西向均匀排列，第一根手柄控制压缩室底部从南往北方向压缩，第二根手柄控制从上往下压缩，第三根手柄控制挤压杆从西向东压缩，第四根手柄控制压块成品翻转（手柄间距约0.08米，事发后中间两根手柄处于下压状态），控制手柄距压缩室内壁最短距离约0.35米。打包机东侧有两块已压缩完成的废铝材，北侧堆有尚未压缩的废铝材。

  本次事故造成1人死亡。死者邓*聪，男，汉族，现年62岁，身份证号：532130**********12，云南省昭通市威信县水田乡人。事发时系博铝公司废铝打包机操作工、成品搬运工。

  2023年7月4日14时35分许，博铝公司安全生产管理人员骆*华通知资料员王*向区应急局报告了事故情况，14时40 分许区应急局将事故信息通知高新区管委会。

  2023年7月4日14时11分许，生产车间工人发现邓*聪被废铝打包机挤压，其上半身露在压缩室外；

  14时22分许，现场工人骆*根拨打了120急救电线报警电线急救车到达事故现场，经医护人员现场检查，确认邓*聪已无生命体征，当场宣布死亡；

  15时23分许，殡仪馆车辆到达现场，与博铝公司有关人员、现场民警共同从废铝打包机内将邓*聪遗体取出；

  2023年7月6日，博铝公司与死者家属签订了一次性赔偿协议书，博铝公司向死者家属支付丧葬费、一次性工亡补助金、抚恤金、精神损失抚慰金、殡仪馆处理费等合计122万元。现已支付112万元，经双方协商，剩余10万元将于2024年8月前支付。死者遗体已经火化，送回云南省住地安葬，家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。

  事故发生后，博铝公司应急响应、应急组织、现场救援处置工作及时、有序，未引发次生事故。

  经调查组调查分析认定：邓*聪违章作业、冒险蛮干，在擅自处理铝材废料打包机机械故障过程中，违规进入废铝打包机压缩室，同时操作设备控制手柄，期间，错误启动压缩室盖板升降手柄，导致压缩室上方盖板下压移动，将邓*聪身体从腰部位置整体切断，致使邓*聪当场死亡，是本次事故的直接原因。

  通过事故现场勘验、调查询问及调取监控录像等资料分析，可以排除机械故障、人为故意、突发灾害因素等影响。

  博铝公司作为事故作业生产经营单位，未严格落实安全生产主体责任，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患。主要体现为：

  1. 安全生产规章制度不健全且未落实。经查，博铝公司未制定安全员安全生产责任制，且隐患排查治理制度中所涉及的总经理、办公室、班组长等均未明确到人，导致安全生产管理制度未落实。

  2. 未按规定落实安全风险分级管控。经查，博铝公司虽然制定了安全风险管控制度，但未按规定开展风险研判，未形成风险清单和管控措施清单，对打包机操作工违规操作、擅自处理设备故障导致发生安全事故的风险未能及时辨识并落实管控措施。

  3. 隐患排查治理不到位。经查，博铝公司未落实本单位事故隐患排查治理制度的规定，办公室每周未组织并且开展安全检查，主要负责人骆*徼未每月组织并且开展安全检查；博铝公司未将事故所涉废铝压缩打包工序纳入班组安全管理范围，公司班组长未对其开展安全日排查，导致未及时有效地发现废铝打包机压缩室挤压杆长期存在连接销易松动偏移和操作工邓*聪擅自违规处理设备故障的安全隐患。

  4. 从业人员安全培训不到位。经查，博铝公司对邓*聪于2020年12月进行了岗前安全培训，培训后未经考核合格即从事废铝压缩打包作业，导致邓*聪安全意识淡薄。

  重庆博铝铝业有限公司，作为生产经营单位，未落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度；未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患；未督促本单位废铝打包工邓*聪严格执行本单位《打包机安全操作规程》和《设备检（维）修管理制度》。对本次事故的发生负有责任。由于该公司积极处理事故善后，建议由区应急局对重庆博铝铝业有限公司处以罚款35万元的行政处罚。

  1.骆*徼，作为重庆博铝铝业有限公司法定代表人、主要负责人，未对公司安全生产工作进行实质性管理，未督促、检查本单位的安全生产工作，未落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对本次事故的发生负有责任。建议由区应急局对骆*徼处以2022年年收入4.8万元的百分之四十计1.92万元罚款的行政处罚。（经区税务部门查询，无2022年公司每月代扣代缴申报记录和2022年个人所得税年度综合申报记录。）

  2. 骆*华，作为重庆博铝铝业有限公司安全领导小组组长、兼职安全管理人员，未及时排查发现废铝打包机压缩室挤压杆连接销易松动移位的设备故障，对安全风险隐患月排查检查表中的“开展风险研判、更新风险清单、制定管控措施、安全风险隐患周排查”内容每次检查均标注为“合格”，但博铝公司实际在做的工作中并未开展风险分级管控和安全风险隐患周排查相关工作。建议由区应急局对骆*华处以2022年年收入4.8万元的百分之三十计1.44万元罚款的行政处罚。

  邓*聪，作为博铝公司废铝打包机操作人员，安全意识淡漠，擅自违章处理设备故障，处理过程中违规进入打包机压缩室，并在压缩室内操作设备控制手柄，属严重违章冒险作业，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，建议免予责任追究。

  调查发现，高新区管委会对博铝公司安全生产监督检查工作不力，未采取比较有效措施督促博铝公司严格落实本单位安全生产管理制度，对博铝公司长期未明确总经理及有关岗位人员的情况未督促整改，建议责成高新区管委会安全环保科向高新区管委会做出书面检查，高新区管委会对安全环保科进行警示约谈。

  调查发现，区应急局对博铝公司安全生产监督检查工作不力，检查中未发现博铝公司未落实安全生产管理制度、未明确总经理及有关岗位人员的问题和隐患，建议责成区应急局工贸安全监管科向区应急局做出书面检查，区应急局对工贸安全监管科进行警示约谈。